top of page

שאלון מטפל
סיכום מסע החלמה

1001

מספר מזהה מסע החלמה

2001

מספר מזהה מטופל

3001

מספר מזהה מטפל

תשאול מטופל

יכולת ביצוע פעולה שנפגעה

דרוג רמת כאב

דרוג תדירות

דרוג העוצמה

האם עדיין מופיעים?

מה סיבות ההגעה לטיפול (סימפטומים)?

.1

יש לדרג את הפרמטרים הבאים מ1 הנמוך ביותר עד ל 10 הגבוה ביותר. במידה ולא רלוונטי יש לבחור "לא רלוונטי"

עיקרית

נוספת

במידה ורלוונטי לסימפטומים, יש לדרג את הפרמטרים הבאים

.2

1 הנמוך ביותר, 10 הגבוה ביותר. במידה ולא רלוונטי יש לבחור באופציה זו

האבחנה

האם יש אבחנה רפואית מערבית ?

.3

פירוט

האם מקבל/ת טיפול תרופתי ?

האם ישנן תופעות לוואי לטיפול תרופתי ?

פירוט

האם קיבל/ה טיפול אחר במקביל לטיפולים אלו ?

פירוט

האם נעשו בדיקות? (דם, לחץ דם וכו,)

במידה וכן יש לציין 

האם ביקר.ה בחדר מיון במהלך הטיפולים?

במידה וכן יש לציין 

האם אושפז.ה במהלך הטיפולים?

פירוט

האם יש צורך בהתערבות כירורגית?

השפעות סיבות ההגעה על:

.4

יש לדרג מ 1 עד 10  (1 הנמוך ביותר, 10 הגבוה ביותר)

סיכום מסע ההחלמה של המטפל.ת

.5

.6

תודה שמילאת את הטופס,  יש ללחוץ על כפתור משלוח.

bottom of page