top of page
שאלון מטופל
תחילת טיפול
1001
מספר מזהה מסע החלמה
2001
מספר מזהה מטופל
3001
מספר מזהה מטפל
תשאול מטופל
מין
.1
תאריך לידה
.2
מצב משפחתי
.3
ארץ לידה
.4
ארץ לידה אב
.5
ארץ לידה אם
עיסוק
מספר שעות עבודה ממוצע בחודש (משרה מלאה היא 180 שעות חודשיות)
מספר שנות לימוד (12 שנות לימוד עד סיום תיכון, אליהן יש להוסיף שנות לימוד של תארי מוסדות אקדמאים)
ענף
במידה וכן יש לציין
האם ביקר.ה בחדר מיון מסיבות אלו?
במידה וכן יש לציין
האם אושפז.ה מסיבות אלו?
פירוט
האם יש צורך בהתערבות כירורגית?
השפעות סיבות ההגעה על:
.4
יש לדרג מ 1 עד 10 (1 הנמוך ביותר, 10 הגבוה ביותר)
מסקנות המטפל.ת
מהי אבחנתך?
.5
לפי איזה עיקרון הטיפולי?
באילו שיטות טיפול יעשה שימוש?
.6
תודה שמילאת את הטופס, יש ללחוץ על כפתור משלוח.
bottom of page